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兒童闌尾炎的診治體會

2019-04-08 16:35 閱讀: 來源:愛愛醫 作者:宋列芙主任醫師 責任編輯:點滴管
[導讀] 近兩年來發現兒童闌尾炎正在向低齡化發展。近兩年來發現最小的闌尾炎患者為17個月。小孩子患有闌尾炎,表述不清楚,容易誤診。把這兩年對小兒闌尾炎的診治體會分享給大家。希望兒童闌尾炎能得到早期的有效救治,早日給患兒解除痛苦。
導讀

近兩年來發現兒童闌尾炎正在向低齡化發展。近兩年來發現最小的闌尾炎患者為17個月。小孩子患有闌尾炎,表述不清楚,容易誤診。把這兩年對小兒闌尾炎的診治體會分享給大家。希望兒童闌尾炎能得到早期的有效救治,早日給患兒解除痛苦。

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圖片來源:123RF


在臨床上經常能遇到發熱、伴有腹痛、嘔吐的孩子來就診。尤其病史大于三天者,要注意考慮排除急性闌尾炎的診斷。

兒童闌尾炎具有如下特點:

1.發病時間有相對特殊性。3~4月份,開春呼吸道感染的高發季節,以及7~8月份急性胃腸炎的高發季節,發病率較高。

2.癥狀體征多不典型。年長兒可表述腹痛,年幼兒一般不會表述腹痛,僅有發熱、嘔吐,或精神倦怠的癥狀。查體時,闌尾區有壓痛患者并不多,觸摸腹部發現有任性,同時腹部查體時會表現為極度的煩躁不安,因為小孩子查體相對不配合,所以腹部查體時一定要注意在孩子安靜狀態下進行查體。也就是說不能一次查體就定論,要反復多次查體。

3.當闌尾化膿時,可伴有排白色便的情況。所以當臨床遇到患兒,家屬表述大便略呈白色時,一定要急檢便常規(便常規的檢測結果可以表現為膿便,但并不是腸炎所致,而是化膿的闌尾所致)。

4.移位性闌尾炎患者比較多。這可能與兒童的闌尾發育尚不健全有關系,小兒盲腸位置較高,活動度大,相對游離,壓痛部位變異大,給臨床診斷帶來困難。 那么怎樣檢查才能確定或排除闌尾炎呢?首先 要進行血液方面的檢查,急性闌尾炎患者,血常規和中性粒細胞80%是增高的,但也有少數患者白細胞和中性粒細胞是降低的,可能與兒童的免疫力較差有關系。同時要檢查c反應蛋白和降鈣素原,這兩項值增高,尤其c反應蛋白5倍以上增長提示存在嚴重感染。降鈣素原的增高更具有臨床診斷意義。其次  要進行超聲方面的檢查,闌尾超聲可見闌尾增大增粗,周圍可見液性暗。(有的醫院超聲工作人員對這個闌尾不認知,遇到這種情況要建議患兒早一點去上級醫院檢查闌尾超聲)最后  進行腹部CT方面的檢查,可顯示闌尾及周圍軟組織和炎癥,表現為周壁對稱性增厚,管腔完全閉塞或充滿水樣密度的膿液而擴張,盲腸周圍脂肪模糊,密度增大。臨床醫生一定要認知腹部CT的描述,當遇到具有上述描述的情況,首先要考慮闌尾炎。

治療:兒童闌尾炎的診斷很重要,當診斷明確后,下一步治療就是手術問題,保守治療是很難解決兒童闌尾炎癥的,它不同于成人,所以兒童闌尾炎一旦診斷,要立即手術,以免穿孔!引起泛發性腹膜炎!剛打開腹部時,闌尾的具體情況就相對清楚,然后根據快速病理結果,決定切除的具體部分!兒童闌尾炎不建議微創手術治療,因為微創手術視野小,兒童的闌尾具有位置不確定性,所以臨床不主張開微創手術治療,除非臨床癥狀體征和輔助檢查均典型者,可以考慮微創手術治療。手術后期的治療,主要是抗菌素的選擇問題,不同類型的闌尾炎有不同的選擇方案。所以,明確闌尾的病理分型很重要!

作為臨床醫生還要了解兒童闌尾炎的分型。不同類型的闌尾炎有不同的后果。臨床醫生對兒童闌尾炎的預后要有預知。闌尾炎的臨床病理分型:①急性單純性闌尾炎:屬輕型或病變早期,病變只限于粘膜和粘膜下層,闌尾輕度腫脹,有中性粒細胞浸潤,臨床癥狀和體征較輕。②急性化膿性闌尾炎:闌尾腫脹明顯,漿膜充血,表面有膿性滲出物,病變深達肌層和漿膜的闌尾全層,腔內可積膿,臨床癥狀和體征典型,可形成局限性腹膜炎。③壞疽性及穿孔性闌尾炎:屬重型,闌尾管壁壞死,呈暗紫或發黑,腔內積膿,壓力高,可發生血運障礙,最后導致穿孔,感染擴散可引起彌漫性腹膜炎。④闌尾炎周圍膿腫:大網膜將壞疽或穿孔的闌尾包裹并形成粘連,形成炎性腫塊,屬炎癥局限化的結果。 了解分型后和患者交代病情時,就會有的放矢,讓患者做到心中有數,因為不同類型的闌尾炎治療時間是不一樣的,所花的醫療費用也不同。

綜上所述。當小孩子出現發熱,嘔吐腹痛等癥狀時。一定要想到兒童闌尾炎的可能性,要作為一個常規鑒別診斷去梳理診斷思路,以免漏診。除了要檢查血常規,c反應蛋白,降鈣素原外,一定要想著闌尾超聲或者腹腔超聲,以及闌尾CT。近幾年來由于對兒童闌尾炎的認識不足,經常出現漏診以及誤診的情況,也是醫療糾紛當中的重要部分。所以分享此篇文章供大家借鑒,以更好的提高診治水平。

參考文獻:

外科學第9版.第36章闌尾疾病 376頁。主編陳孝平,汪建平,趙繼忠,人民衛生出版社。

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