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臨床挑戰:哮喘患者突發胸痛,原因為何?

2019-08-03 14:07 閱讀: 來源:愛愛醫 作者:anne醫生 責任編輯:IIYI編輯部
[導讀] 哮喘出現胸痛并非小事,應引起臨床醫師高度重視。而支氣管哮喘并發縱隔氣腫應該作為首要考慮疾病,雖然在臨床較少見,但它是病情危重的征象,病死率遠較單純哮喘發作為高。
哮喘突發胸痛,疾病又添新癥。一個胸痛癥狀,且看診斷流程。

病例分析

一、確診哮喘患者,突然出現胸痛

患者,女,49歲,因反復喘息17年,加重伴呼吸困難10小時急診入院。入院查體:體溫36.5°C,脈搏120次/分,呼吸30次/分,血壓90/60mmHg.急性重病容,神志清,精神萎靡,口唇紫紺,端坐呼吸,呼氣性呼吸困難。雙肺滿布哮鳴音,肺底聞及細濕啰音。初步診斷支氣管哮喘急性發作。立即按哮喘常規處理,給予吸氧、脫敏、平喘、化痰等處理,癥狀逐漸緩解,但在次日查房時患者繼陣咳嗽后出現胸痛、呼吸困難復又加重,患者自覺胸痛向左肩部放射,似乎吞咽也有困難。當時再次查體與前相比,未發現其它特殊異常。急查心電圖示竇性心動過速繼發ST-T改變。

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二、胸痛病因眾多,結合病史推定

患者既往史、個人史、家族史無特殊。近17年來反復發作喘息、氣急、呼吸困難,咳嗽癥狀輕,喘息重,多在受涼感冒后或春季發病,發作時給予“平喘、化痰”等對癥治療能使癥狀緩解。此次加重無明顯誘因,在外治療后未收到明顯效果而輾轉來我院就診。在積極治療一度緩解后,病情出現波動,復又癥狀加重,且出現胸痛和放射痛。

胸痛病因眾多,按病因部位可分為心源性和非心源性兩大類。

心源性疾病首推急性冠脈綜合癥;非心源性包括心血管疾病、胸壁疾病、縱膈疾病、肺部疾病、消化道疾病、心理精神疾病等。

結合病史該患者胸痛為活動(咳嗽時)起病、向后背放射,符合急性冠脈綜合癥(ACS)所致的心源性疼痛特點,即使當時急查心電圖未提示ACS線索,仍不能排除ACS可能,因為本例患者病程較長,患者長期處于缺氧狀態,容易出現血管收縮、血流阻力增大等情況,進而加重期冠狀動脈粥樣硬化或痙攣,而在急性發作期將會出現比較嚴重的低氧血癥,機體心肌代謝受阻,進而損傷到冠狀動脈內膜,加之患者情緒波動、加快體內血小板聚集,最終形成冠狀動脈血栓。故應進一步查心梗三項、實施心電監護動態觀察[1]。有助于避免漏診。

三、突然出現胸痛,發生哪個系統?

如上所述,本例除考慮循環系統疾病ACS外,對于呼吸系統本身也要著重考慮,本例胸痛不是一個孤立癥狀,它發生在哮喘患者的病程中,與呼吸系統疾病密不可分。其突發性體現急癥特征。

一方面,呼吸系統疾病的疾病如肺栓塞、氣胸、胸膜炎、肺癌等都可發生胸痛;有些病因為急癥,也需要第一時間作出正確的判斷以便爭取最佳治療時間;

另一方面,在哮喘并發癥中肺栓塞、氣胸,特別是縱膈氣腫應予考慮。近年來對肺栓塞的認識水平在不斷提升,重癥患者合并肺栓塞文獻已有報道[2]。

由于哮喘發作時喘憋極度困難,被迫端坐呼吸,張口呼吸,大汗淋漓,精神緊張,口唇紫紺,患者采取被動體位再加上體液量大量丟失,造成血流緩慢、淤積,很容易并發肺栓塞。

肺栓塞雖然發生率低,但臨床中容易誤診和漏診,延誤治療危害較大;而縱膈氣腫早期癥狀與本例類似,早期體征由于出氣量小可能缺失,隨著病程進展其典型體征則逐漸顯露:頸部、胸骨上窩或胸腋、腹部皮下氣腫時有皮下握雪感;胸骨后過清音,心濁音界縮小或消失,心前區可聞及與心跳相關的嚼骨樣“嘎啦音”(Hamman征);嚴重者胸、頸部靜脈回流障礙,靜脈紆曲,低血壓。如合并其它并發癥者可能還有其它相應的體征。

值得注意的是,在消化系統疾病中,食管反流與支氣管哮喘關系密切。食管破裂(Boerhaave綜合征)也是胸痛患者不可忽視的因素。該病與縱膈氣腫都是由相同的因素引起的。通常都有胸痛、呼吸困難、頸痛、縱膈氣腫。提示診斷的因素包括有心動過速、發熱、低血壓或液氣胸的病人。

四、必要輔助檢查,揭示診斷謎蹤



有鑒于此,入院積極治療的同時,完善了其它必要的輔助檢查,心梗三項未見異常;血氣分析PaO2降低,PaCO2上升,PH上升。提示呼酸合并代酸;肺功能檢查呈現阻塞性通氣功能障礙;前位胸片上可見縱膈胸膜向兩側移位,形成與縱膈輪廓平行的高密度現狀陰影;CT顯示環繞縱隔內的氣體密度線條狀影,縱隔胸膜向肺野方向推移。胸片及CT均支持縱膈氣腫的診斷。

五、誰是幕后推手,原來縱膈氣腫!

至此,本例診斷水落石出。引起此次胸痛的禍首是縱膈氣腫。具體可參考作者推薦的文獻[3]自發性縱膈氣腫的診斷及管理流程。輔助檢查未發現食管破裂,可以排除Boerhaave綜合征。

后記

哮喘突發胸痛,梳理診斷流程。都是胸部癥狀,難離呼吸系統。

支氣管哮喘并發縱隔氣腫臨床較少見,是病情危重的征象,病死率遠較單純哮喘發作為高。一旦發生常使病情加劇,除使患者已有的呼吸困難,缺氧進一步加重外,還可引起心臟壓迫,休克甚至危及生命。如不及時診治,可影響預后。哮喘出現胸痛并非小事,應引起臨床醫師高度重視。仔細梳理病因,作出符合臨床實際的診斷。

臨床上,一旦患者出現下列情況應警惕有否縱膈氣腫存在:

①不明原因的病情突然胸痛;

②哮喘改善而呼吸困難反而加重;

③心音遙遠,循環功能障礙,咽痛和吞咽困難,胸骨后及頸部脹痛,疼痛向肩背部放射并隨深呼吸而加重壓迫感,頸部胸部皮下氣腫等;

④值得一提的是,amman征雖極具特征,但發生率少。有文獻報道七例均無Hamman征[4]。此體征并非縱隔氣腫所特有,左側氣胸、室壁瘤等患者也可聞及。

懷疑哮喘合并縱膈氣腫及時做胸片或CT檢查,有助于及早發現診斷線索。本例提示哮喘發作病人如果突然發生胸痛,應警惕并發縱隔氣腫的可能。

參考文獻

[1]馮立剛,王志江,何治平.支氣管哮喘合并急性心肌梗塞8例臨床分析.內蒙古中醫藥,2012,31(24):53-53

[2]馬金衛.重癥哮喘合并肺栓塞2例報告.中華醫學會第六屆全國肺栓塞與肺血管病學術會議暨第四屆國際肺循環病研討會,重慶:2013-07:195-196

[3]李東旭(綜述),李旭,馬建強(審校).自發性縱隔氣腫的診治及管理流程.臨床肺科雜志,2019,24(4):747-750

[4]林潔,戴元榮,趙初環,等.支氣管哮喘并發縱膈氣腫七例分析.溫州醫學院學報,2002,32(2):132-133


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